TANI : Duktal karsinoma in situ (0. evre meme kanseri, kanser öncülü veya birtakım riskli şeyler)

Israrına rağmen geç teşhis ettirebildiği için agresif bir meme kanseriyle baş başa kalan arkadaşım genç yaşta ölmüştü. Bu yaşınız kaç olursa olsun her kanserin ölümle sonuçlanacağı anlamına gelmez. Ola ki bir meme kanseri tanısı alırsanız kanseriniz de parmak iziniz gibi olacak. Geçmişiniz, anılarınız, nerede doğduğunuz, akrabalarınızın, dostlarınızın kim olduğu gibi yalnızca size özgü. Bu yüzden kanser hastaları için açıklanan istatistiklere hatta hastalığınızla ilgili yapılacak genellemelere gülüp geçmeyi öğrenmeniz iyi bir fikir olabilir. Sizin maceranız nasıl başlarsa ve nasıl biterse bitsin bambaşka olacak.

Bu beklenmedik ölüm, mememi ellerimle muayene etmeye başlamamı sağlamıştı. Hemen hemen eş zamanlardaysa “Erken tanı hayat kurtarır” sözü hayatımızın ortasına kuruldu.

Bir gün elime bir kitle geldi ve sonrasını pek de düşünmeden doktora gittim. Muayenem ve tetkiklerim bittiğinde mememde kistler olduğunu, fibrokistik ve yoğun dokulu (Tip 4)bir memem olduğunu öğrendim. Bu özelliklerin bir fikir birliği olmasa da meme kanseri riskini artırdığı düşünülüyor. Yılda 1 kez mamografi önerildi. Mamografi yaptırmak istemeyince ve zaten meme dokumun yoğun olması sebebiyle devlet hastanesindeki mamografiden iyi bir sonuç elde edemeyince ultrasonun yeterli olacağına karar verdim/verdik. Mamografinin olası zararlarını üstlenmek için bir sebep göremiyordum;

“Non-invaziv “ön-kanserlerin” aşırı teşhisi, her yıl on binlerce kadının aşırı agresif tedavi görmesine yol açıyor.
Eksik tanı (mamogramlar yoğun meme dokusundaki İNVAZİF kanserin %40’ını kaçırır).
Gereksiz biyopsiler (%80’i “yanlış pozitiftir”) ağrıya ve hassas meme dokusunda yaralanmaya neden olabilir.
Sıkıştırma ve radyasyon, hassas meme dokusunda ağrıya ve yaralanmaya neden olabilir.
Radyasyon birikim yapar ve DNA hasarına, kansere neden olabilir.
Aşırı psikolojik sıkıntı yukarıdakilerin hepsinden kaynaklanmaktadır.”¹

Sol mememde solid bir kitle oluştuğunda bu reçeteye emar da eklendi. Genelikle düzenli yaptırsam da, bazen 1 sene ara vererek, gerekli/iyi bir şey yaptığımı düşünerek kontrollerimi yaptırmaya devam ettim. Herhangi şüpheli bir durum olduğunda tetkiklerim raporlarıyla birlikte görülebilecekti artık.

Derken deprem oldu, hemen ardından taşındım ve kontrol yaptırdığım hastane ve sağlık ekibi değişti. Sol mememdeki hafif sızılı bir ağrı ve meme başının hafif sertleşmesi üzerine zaten 1 sene geciktirdiğim yoklamamı yaptırmaya karar verdim. Emar çektirdikten 1 hafta sonra hastaneden arayarak biyopsi yapmak istediklerini söylediler. Araştırma hastanelerinde olur böyle şeyler. Aşırı tanılar, ekstra tetkikler gırla gidebilir. İnsan doktor da olsa deneye yanıla öğreniyor. Deneyim dediğimiz şey denemenin ve yanılmanın birikimi. Yüreğimde ufak bir vehim belirse de bahar geliyordu, renklere eşlik eden kuş sesleri onu kovmaya yetti.

1 radyolog ve 1’i asistan 4 öğrenci biyopsiye katıldı. Öyle bir biyopsi yapıldı ki iğneyle kuyu kazıyor gibi mememin içinde iğnenin döndüğünü, ittiğini, çektiğini, iğnenin bir çorbayı karıştırır gibi dokularımı karıştırdığını hissedebiliyordum. Aralarındaki konuşmaları dinleme şansım olmuştu. Sanki ben yokmuşum gibi davranıyorlardı. Hoca, hafif bir kontraslanma ve çekinti olduğu söylerken, asistan eski emarlarımda da aynı görüntünün izlenebildiğini, endişelenecek pek bir şey göremediğini söylüyordu. Acaba geçmişte kimsenin dikkatini çekmemiş olabilir miydi? Al kalbine belayı. Vehim yine baş gösterdi. Bir sineği kovar gibi onu sürekli def etmem gerekiyordu artık.

Araştırma hastaneleri de özel hastaneler gibi döner sermayelerini artırmanın peşindeydi. Normalde 2 ay süren patoloji değerlendirme sürecini ödeme yaparak 15 güne düşürebileceğimi söylediler. Eğer ektstra işlemlere ihtiyaç duyulursa bunların da ödemesini yapmam gerekecekti. Rapor çıktığında hastaneydim. Birkaç işi birlikte halletmek istediğimiz için erken çıkmış adını bilmediğimiz bir ağacın altında oturarak gevezelik etmiştik. Ağaçların, delilerin, insanların konuk olduğu sohbetimize aklımı veremedikçe, kendime kızıyordum; “ne olacaksa olur”. Gözlüğümü unuttuğum için bana eşlik eden arkadaşımdan okumasını rica ettim. Neyse ki doğru yeri okumadığımız için kaygıdan azade kısa bir zamanım daha oldu. Doktorun kapısında beklerken cep telefonuyla raporun fotoğrafını çekip büyüterek okumaya başladım;

“PATOLOJİK TANI:
Düşük dereceli, solid paternde insitu duktal karsinom, atipik duktal hiperplazi, çevrede fibroadenomotoid değişikler”

Hastaneye gitmeden patoloji raporlarındaki olası tanıların ne anlama geldiğine bakmıştım, “in situ duktal karsinom”, yerinde süt kanalları kanseri demekti. atipik duktal hiperplazi ise sadece riskli bir duruma işaret ediyordu. In situ, yani “yerinde” kavramı, kanser olarak tanımlanan hücrelerin yayılıcı olmadığı, yani bulundukları yerden ayrılmadıkları anlamına geliyor. Bu tip kanserler (DCIS), “kanser öncülü” veya 0. evre kanser -halbuki zorunlu olarak kansere dönüşeceğine dair üzerinde fikir birliğine varılmış bir kanıt yok- olarak tanımlanıyor. Bilim insanları arasında buna kanser demeyelim, lezyon diyelim diyenler olduğu gibi kansere dönüşeceğinden emin olanlar veya bir kanser odağıyla birlikte bulunabildiğini düşünenler de var. 2018 tarihli bir makalede şöyle deniyor; ” Normal epitelden duktal hiperplaziye, ADH’ye (atipik duktal hiperplazi) , düşük dereceli DCIS’ya (Duktal karsinom in situ veya in situ duktal karsinom) ve ardından düşük veya yüksek dereceli IDC’a (İnvaziv duktal karsinom) doğrusal bir ilerleme öneren erken meme kanseri gelişim modellerinin artık aşırı basitleştirilmiş olduğu düşünülmektedir.”²

Hem DCIS tanısı alan kadınlara genellikle lumpektomi+radyoterapi+hormon baskılayıcılar vb. veya mastektomi uygulandığı için hem de DCIS ve kanserin birlikte bulunduğu vakalar daha çok araştırıldığı için saf DCIS’la ve ilerlemesiyle ilgili çok az sayıda çalışma var. DCIS’lı hastalarda “izle ve gör” yöntemini kullanan birkaç çalışmanın ise henüz sonuçları yeni yeni yayınlanıyor. PRECISION girişimi bu konuda yapılan üç klinik çalışmayı denetliyor; COMET, LORD, LORIS. Bunlar dışında JCORG, LORETTA çalışmaları yapılıyor. “Bu araştırmalar, standart girişimsel tedavi gören hastalar ile düzenli mamografik tarama ile aktif bir gözetim stratejisi izleyen hastalar arasındaki güvenlik ve klinik sonuçları karşılaştırmaktadır.”³ Araştırmaların amacı şöyle özetlenebilir; “Düşük dereceli ve daha küçük, östrojen reseptör pozitif (ER+) lezyonlar dahil olmak üzere düşük riskli prognostik özelliklere sahip hastalar için aktif bir gözetim stratejisi önerilmiştir. Bu, kadının yaşam kalitesinin önceliklendirilmesine olanak tanır: meme kanserini önlemenin yalnızca risk faktörleriyle mücadele etmekle ilgili bir mesele olmadığının kabul edilmesi, aynı zamanda tedaviye bağlı morbiditeden minimum düzeyde etkilenen bir yaşamın değerinin korunmasının kabul edilmesi.”⁴

DCIS tanısı aldıktan sonra bir kadın sağlığı savunucusuna dönüşen ve kendi macerası da dahil olmak üzere öğrendiklerini blogu aracılığıyla paylaşan Donna Pinto şöyle diyor; “Meme kanseri farkındalığına, pembe kampanyalara ve tedavi için yapılan yarışlara rağmen neden DCIS’i hiç duymamıştım? Ve teşhis konulduktan sonra neden benim söylediğim hiç kimse bunu duymamıştı!”⁵ Ben de aynı şeyi düşündüm. Demek ki “erken tanı hayat kurtarır”dan kast edilen kanser hastaları değildi, kanser riski taşıyanlardı. Bunun için de afili bir isim bulunmuştu; “0. evre kanser” Dahası kimse kanserinin (!) kansere dönüşmeyebileceğini bilmiyordu.

Araştırmalar ne söylerse söylesin düşük dereceli DCIS dahil olmak üzere (50-69 yaş, ER+, derece 1 + 2, ≤ 2 cm DCIS lezyonları) tüm DCIS’lar uygulamada tıpkı kanser gibi tedavi ediliyor. Öte yandan “aktif gözlem” Türkiye’de de, dünyada da insanların kolayca ulaşabileceği bir çözüm değil; “… aktif gözlem bazı DCIS hastalarının yönetimi için ideal bir yaklaşımdır, ancak etkinliği biyopsi ile doğru tanıya ve düşük riskli DCIS hastalarının tanımlanmasına bağlıdır. Ayrıca bu yaklaşım, yüksek düzeyde hasta uyumu ve teşhis uzmanlığı gerektiren, yüksek standartlarda düzenli mamografik gözetim gerektirir.”⁶

Asistan doktorun yanına girdiğimde rahat davranmaya çalıştım. Hemen hastaneye yatışımın yapılacağı ve sol mememin tamamen alınacağı (mastektomi) söylenince şaşırdım. “Ama kanser değilmiş ki…” sözlerini mırıldanabildim. “Olur mu Esra hanım, –elindeki kalemle patoloji raporunda altını çizerek– karsinoma kanser demek, meme kanserisiniz” dedi. Tereddüt etmem üzerine, “yine de hocama bir sorayım” diyerek, odadan çıktı. Döndüğünde kendinden emin, “o da aynı şeyi söyledi” dedi, “Pazartesi gelin yatışınızı yapalım.” 1 Nisan da hastaneye yatacak ve ameliyat olmayı bekleyecektim. Antep’e ailemin yanına gitmeye karar verdim.

Kulaklarımı gözlerimi açmış yaşadıklarımı ve etrafımda meme kanseri olan kadınların neler yaşadığını anlamaya çalışıyordum. Beni en fazla yıpratan insanların tüm kanserlerin ışık hızında ilerlediğini düşünmeleriydi. Bir süre sonra “geç kalma, bekleme, acele et” öğütleri kırbaç gibi sırtımda şaklamaya başladı. Bunlar bir kenara üniversite hastanelerinde bir patoloji raporunun çıkması ödeme yapmanız halinde bile 20 günü buluyor. Yapmazsanız 2 ay. Bu arada bazen de numuneleriniz koridorlarda veya çekmecelerde kaybolabiliyor. Özel bir hastane veya laboratuvarda ise 3-5 günde sonucu elinize alabilirsiniz. Dini ve resmi tatiller tüm işlerin askıya alınması anlamına geliyor. Nasıl acele edebilirim ki? Tam tersine olabildiğince rahat olmalıyım. Elleşmeyin kaplumbağa adımlarıma.

Bu uyarıların iyiliğim için söylendiğini biliyordum ama çoğu kez endişeye, bölünmüş uykulara, kötü rüyalara sebep oldu. Keza ameliyat olmamamı öğütleyenlerin saldığı korkuların da bundan geri kalır yanı yoktu. En iyi tutumu ise bir şey bildiğini düşünmeyenlerden gördüm; “dualarımız/iyi dileklerimiz seninle” diyorlardı. Hepsinin eli çiçeğimin üzerindeydi. Bu kararı kişiye bırakmak ve neye karar vermiş olursa olsun onu desteklemek eğer yapamıyorsak da susmak en güzeli olurdu.

Hepimizde kanser hücreleri oluşabilir. Örneğin başka sebeplerle ölmüş kadınlara yapılan otopsilerde teşhis edilmemiş DCIS’lara rastlanmıştır. Savunma sistemlerimiz normalde DNA’sı hasar görmüş hücreleri kansere dönüşmeden önce bulur ve temizler. Bu mekanizma yaş, toksik etkiler, premenopozal dönemin etkileri vb. birçok sebeple sekteye uğrayabilir.

Tanı konduktan sonra 3 ay beklemek gayet makul kabul ediliyor. Kanser öncülü olarak adlandırılan DCIS’ta, düşük risk taşıyan grupta iseniz düşünmek için daha da bol zamanınız olacaktır. “…biyopsi sonrasında tedavi edilmeyen hastaların incelemeleri, tüm DCIS’ların %85 kadarının hiçbir zaman invaziv meme kanserine ilerlemeyeceğini göstermektedir.”⁷ Bu zamanı neden korkuyla değil, neşeyle geçirmeyelim?

Meme kanseri taramalarının gelişmesiyle geçmişte tüm meme kanserlerinin %1’ini oluşturan DCIS, günümüzde %20-25’ini⁸ oluşturur hale gelmiş, hatta yerinde lobüler karsinomu da (LCIS) dahil edersek bu oran %30’u buluyor. Bu da “erken tanı hayat kurtarır” sloganının alıcısı olan, genellikle eğitim almış, meslek sahibi veya zengin kadınların aşırı tedavilerle karşılaşmasına sebep oluyor. Literatürde “erken evre meme kanserinden ölüm insidansı, DCIS tespiti ve tedavisi ile eş zamanlı olarak azalmamıştır; bu, DCIS yönetiminin meme kanserine özgü ölümleri azaltmadığını ve bu nedenle aşırı tedavi olarak değerlendirilebileceğini göstermektedir. ” ⁹ denilmekte.

Tedavi önerileri; mastektomi (memeyi tamamen alma), subkutan mastektomi (meme derisini ve başını koruyarak içini boşaltma) veya lezyon küçükse saadece lezyonun çıkarılması (lumpektomi) ve ardından radyoterapi uygulanması oluyor. Ayrıca özellikle anlamlı bir şüphe varsa ameliyat sırasında uygulanan “sentinel lenf nodu biyopsisi” ve “frozen” yöntemiyle bekçi lenf nodları (2, 3 tane) alınıyor, kanser odakları bulunması durumunda tüm lenf nodları alınabiliyor veya radyoterapi uygulanması öneriliyor. Öte yandan buna rağmen meme kanserine yakalanma ve ölüm oranlarında bir düşüş olmuyorsa erken tanıyla hayatları kurtarılanların (!) genellikle aşırı tedaviye maruz kalarak memelerini kaybeden, radyoterapi veya hormon tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkilerine maruz kalan, cerrahinin komplikasyonlarını gögüsleyen, kanser olmanın psikolojik etkileriyle yüzleşen kadınlar olduğunu söylemek zorundayız.¹⁰ “Bu kadınlar, progresyonsuz, nükssüz veya genel sağkalım açısından net bir tedavi faydası sağlamaksızın tedaviye bağlı yan etkiler ve negatif tedaviye bağlı psikolojik etkiler açısından risk altındadırlar.”¹¹ Dr. Esserman da şöyle diyor; “Her tıbbi müdahalenin hikayesi budur; bir durumu maksimum ölçüde tedavi edersiniz ve ardından yaklaşımınızı yeniden değerlendirmeniz gerekir.”¹²

Bu tanıyı alan birçok kadın bireysel risk değerlendirmesi yapılmadan 1 veya 2 memesini kaybediyor. Bırakalım bireysel değerlendirmeyi DCIS tanısı aldığımızda genel risk değerlendirmesi bile yapılamıyor. Oysa çeşitli kimyasal/sosyal belirteçlere göre böyle bir değerlendirme yapılabilir. Ancak bunun için iyi bir hastane, anlamlı sonuçlar üretebilen görüntüleme cihazları ve iyi bir sağlık ekibi dahası hastayı merkeze alan bir anlayış gerekiyor.

Yüksek risk faktörleriyle ilgili kaynakları taradığımda şu sonuçlara vardım;¹³ (Fikir birliği olmadığını ve risklerin herşeye rağmen hâlâ düşük kaldığını unutmamak gerek. Koyu maddeler azıcık daha artmış risk anlamına geliyor.)

Lezyon/tutulum alanı yaygınsa veya tümör büyükse¹⁴/ çok odaklı ise (multifokal)¹⁵/tek meme kadranından daha fazla kadrana yayılmış ise (multisentrik),
Tanıyı alan kişi 50 yaşın altındaysa,
Ailede meme kanseri öyküsü varsa,
Yüksekdereceli ise, (DCIS düşük, orta ve yüksek diye üç tipe ayrılıyor.)
Meme dokusu yoğunsa,¹⁶ (Ki kadın nüfusunun neredeyse yarısı)
Menopoz öncesi dönemde tanı konulduysa (premenopozal dönem),
Kişi fazla kilolu ise,
Brca1 ve brca2 gen mutasyonları varsa,
Her2 pozitif ise,
Komedo nekrozu varsa.¹⁷ ¹⁸

Bu risk listesini çıkarmış olmama rağmen ancak 5 maddeye uyup uymadığımı söyleyebiliyorum. 8. ve 9. maddeler kimi ek testler gerektiriyor; herediter kanser paneli gibi genetik testler. Bence bu testlerin kullanımının artmasının geniş aile dahil olmak üzere olumsuz psikolojik dolayısıyla fizyolojik bedellerinin yararlarından daha fazla olabileceğini göz önünde bulundurmak gerekiyor. Kimi hastaların yaptırabileceği risk testi ise ileride nüks yaşanıp yaşanmayacağına dair bir öngörü sunduğunu iddia ediyor ama doğrulama ve takipleri çelişkili sonuçlar ortaya çıkarmış.¹⁹ 10. maddenin sizde olup olmadığını öğrenmek ise iyi bir görüntüleme cihazı, görüntüleri değerlendirebilecek iyi bir radyolog veya biyopsi örneklerinde buna da bakabilen bir patolog gerektiriyor.

Göreceli ve tartışmalı -bunu şu anlamda söylüyorum, faydalarını ölçecek ve/veya umursayacak hakim bir tıp anlayışına sahip değiliz- riski artıran faktörler ise şunlar;

Sağlıklı beslenme imkanının olmaması,
Egzersiz yapılmaması, hareketsiz bir yaşama sahip olma,
Sigara, alkol kullanımı,
Yoğun strese maruz kalınan bir iş/hayat,
Çevresel koşullar iş veya yaşanılan yer açısından kötüyse (kimyasal maruziyeti, hava kirliliği gibi),
Sağlık hizmetlerine ulaşamıyorsanız (Kaldı ki bu durumda memenizde DCIS bulunma ihtimali zaten çok düşük.)

Gelin görün ki DCIS ve A tipi duktal hiperplazi (ADH) tanısı birbirine çok karıştırılıyor. “ADH, tüm çekirdek iğne meme biyopsisi örneklerinin %8 ila %17’sinde tanımlanır. ADH, DCIS ile birlikte bulunabildiğinden ve DCIS’den ayrımı kısmen kantitatif olduğundan, sınırlı örneklerde bu iki lezyonu ayırt etmek bazen mümkün olmayabilir.”²⁰ Bu sadece Türkiye’de değil, dünyada da böyle. Nitekim benim durumumda da böyle oldu. Bir araştırma hastanesinde yapılan biyopsi sonuçlarında DCIS çıkarken, diğerindeki biyopsi sonucu ADH çıktı. Üstelik DCIS tanısına sebep olan numuneler de tekrar incelendi ve o da ADH çıktı.

Pataloglar arasında özellikle düşük dereceli DCIS’la ADH’nin tanısını karıştırmak olağan bir sorun olarak görülüyor. Tabii tüm bunları, süreç içinde, araştırarak öğrenmek zorunda kaldım. Sağlık çalışanları arasında DCIS’la ADH tanısındaki tedavi önerileri, risk algısı hemen hemen aynı olmasına rağmen yine de ne olduğunu bilmek, sonuçta ameliyat olacaksam bile durumumu değerlendirebilmek önemli göründü. Ancak çok sık önemli olmadığının, bunların benim işim olmadığının yüzüme vurulmasıyla karşılaştım. Sonuçta iki biyopsi örneğini 3. bir pataloga ve mümkünse işinde iyi olan birine göstermeye karar verdim. (Bu satırları yazarken sonucu bekliyordum.)

ADH kanser olma riskini genel olarak 4 kat artırıyor. ²¹Eğer değerlerdirmeden sonra ADH tanısı kesinleşirse, yine üzerinde fikir birliğine varılmamış ve çalışmalara göre değişen risk faktörleri şunlar;

Genel eğilim, bu tanı, başka bir sebeple yapılan biyopsiden çıkan tesadüfi bir tanıysa ve radyolojik, patalojik veriler uyumluysa takibin yeterli olduğu yönünde (6 ayda veya yılda 1). (Burada uyumdan kastedilen histolojik bulguların mamografik lezyonu açıklamak için makul olmasıdır. İdeal ortamda radyolog, patalog ve cerrah sonuçları birlikte değerlendirmelidir.)
Radyolojik bulgularda şüpheli bir durum sonrası yapılan bir biyopsi sonucunda tanı konursa, ADH’nin yanında DCIS veya invaziv kanser odağı bulunma riskinin daha yüksek olduğu önkabulü var.

Bunlar dışında genel olarak;

Lezyon büyükse, kitle görünümü veriyorsa, ele geliyorsa,
Çok odaklı ise (3 ve 3’ten fazla),
Mamografide eşlik eden mikrokalsifikasyon varsa,
Ailede meme kanseri varsa,
50 yaş ve üstünde iseniz,
Biyopsi örnekleri azsa/yeterli sayıda ve ölçüde (6 mm üzeri) doku incelenmediyse,
Nekroz varsa,
Sağlık hizmetlerine ulaşamıyorsanız.

Tedavide lumpektomi öneriliyor veya risk düşükse sadece hormon baskılayıcı ilaçlar verilebiliyor. Tabii bu ilaçların olası yan etkilerinden daha fazla bir kazanç elde edilecekse… Ki bu konuda çok değerli şüpheler var. Eğer lezyon büyükse öneri değişmiyor subkutan mastektomi.

Tüm bu can sıkıcı tablonun mimarlarından biri sağlıklı insanların bile memelerini aldırarak silikon taktırmalarına sebep olan güzellik ve plastik cerrahi endüstrisinin hayatın her alanına sızan düsturları gibi görünüyor. Örneğin şu süreçte en sık karşılaştığım öğüt, bu sayede taş gibi memelerim olabileceğiydi. O memelerin gerçekten birer taş olduğunu biliyor muyuz? Memelerimin alınması durumunda yerine takılan silikonlarla bir sinir iletimi yapamayacağımı, yani artık memelerimi hiçbir zaman hissetmeyeceğimi. Eğer şanslı değilsem bedenimin silikonu kabul etmeyebileceğini, kaşıntı veya iltihap yapabileceğini, birkaç ufak ameliyat daha geçirmem gerekebileceğini… Meme alınırken yapılan sentinel lenf nodu biyopsisiyle riski azaltmak adına gereksiz yere lenf nodlarımın alınabileceğini. Lenf ödem yaşayabileceğimi… Kolumu doğru dürüst kullanamayabileceğimi… Birçok hasta için tedavinin maliyeti riskten daha büyük olabilir.

Precision ekibi şöyle diyor; “Çoğu DCIS lezyonu hiçbir zaman invaziv hastalığa dönüşmeyeceğinden, bazı kadınlar herhangi bir klinik fayda olmaksızın yoğun tedavi alabilirler. Bu nedenle aşırı tedaviyi önleyecek tedavi stratejileri geliştirmeye yönelik karşılanmamış büyük bir klinik ihtiyaç vardır.”²²

Sorun hiçbir zaman kansere dönüşmeyecek lezyonları kansere dönüşebilecek olanlardan ayırabilmek için gerekli olan kriterlerin oluşturulamamış ve var olan kriterlerde fikir birliğine varılamıyor olması.²³ Bunda aşırı veya yetersiz tedavilerin ve bu tedavilere yol açan sağlık uzmanlarının ve hastaların risk almak istememesinin payı çok büyük. Patoloji raporlarını okuyup anlamak, doktorlara, konulan teşhisler -“doktorum” diyemiyorum çünkü bunu diyebilmek için gereken ilişki, çok özel ve ekonomik şartlar sağlanmazsa kurulmuyor- , ameliyatta neler olacağıyla ilgili sorular sormak, riskimizi anlamak, müdahil olmak da bizim sorumluluklarımız arasında.

Hangi DCIS’ın veya ADH’nin kansere dönüşeceğini anlayabilmemiz için memelerimizin bütünlüğünün korunmasına ihtiyacımız var. Bütün DCIS’li ve ADH’li memeler riskine bakılmaksızın alınırsa ortada inceleyip düşük riskleri belirleyebileceğimiz bir takip hastası kalmayacak veya doğru dürüst risk değerlendirmesi yapılmadığı için tedavi göremeyen hastalar kanserle tanışmak zorunda kalacak. Sarkaç yetersiz tedaviyle, aşırı tedavi arasında gidip gelmek zorunda mı?

Tanı yöntemleri geliştikçe giderek memesinde atipi duktal hiperplazi veya neoplazi olan kadınların memelerinin tümünü almaya doğru risk algısı genişlerse ne olacak? Ya da daha iyisi anne olmayı düşünmeyen kadınların memesini hemen, düşünenleri de çocuktan sonra alabilir, yerlerine silikon takabiliriz. O zaman meme kanseri olmayacaklarını garantilemiş oluruz. Mevcut tedavi ve risk algısının bir ucunda bu önerime yer olduğuna inanmak zor gelmesin. Belli bir yaşı geçtikten sonra hiçbir sorun olmamasına rağmen rahmin alınması önerilebiliyor örneğin. Belki tüm organlarımızı aldırmalı ve olası kanser risklerinden hepten kurtulmalıyız veya kanserden ölmemek için kendimizi öldürebiliriz. Belki de çıplak kör fareler gibi görünmek pahasına “kanser-geçirmez” olmayı isteriz.²⁴

Tanıya giden süreçte yolumun düştüğü hastanelerde (özel veya devlet hastanesi) yaşadıklarım ise tanıdan daha ağırdı;

Aynı durum 2020 emarlarımda da görünebiliyorken ve o zaman lezyon daha küçükken, başka yöntemlerle tedavi edilebilecekken es geçildi.
Düşük dereceli olup olmadığını anlamama yarayacak kriterler konusunda netleşmemi sağlayacak bilgilere erişemedim. Örneğin lezyonun boyutu konusunda yaklaşık bir tahmin bile yapılamıyordu; kimi yaklaşık 1,5-2 cm derken, kimi 4 – 5cm, belki daha fazla diyordu.
Durum tespit edldiğinde kanser olduğum söylendi. (Her ne kadar DCIS’a yapılan cerrahi müdahale sonrası kanser odakları bulunabilse de bunlar çoğu zaman bağımsız odaklar oluyor. Ve arada doğrusal bir ilişki kurulabileceğine dair yeterli kanıt yok. “Derinlemesine moleküler analizimiz, DCIS tanısı konulduktan sonra ortaya çıkan invaziv meme kanserlerinin %30’unun tekrarlayan lezyonlardan ziyade muhtemelen yeni lezyonlar olduğunu göstermektedir.”²⁵ Bu da birçok araştırmanın gösterdiği gibi DCIS’ın değil kanseri oluşturan mikro ortamın risk oluşturabileceğini ortaya koyuyor gibi görünüyor.)
Henüz tanı net değilken kanser evrelemesinde kullanılan onkolojik pet çekimi istendi. Öyle ki iltihap ve travma durumunda bile kansere benzer sonuçlar veren pet sonucumu gören her doktor ateşten bir top tutmuş gibi hemen kanser olduğum sonucuna vardı. Ayrıca pet çekiminin yan etkilerine maruz kaldım. Hiç kimse çekimden sonra bol su içmem gerektiğini ve hamile ve çocuklara yaklaşmamam gerektiğini söylemedi.
Farklı üniversitelerde de olsa üst üste 2 kere biyopsi yapıldı, oysa önceki biyopsi örneklerinin getirilip incelenmesi yeterliydi. İğne biyopsisi kanser hücrelerinin yer değiştirmesine veya kanama sonucu yayılımına yol açabiliyor. Özellikle meme biyopsilerinde bu sorunun daha sık görülebileceği düşünülüyor. Bir incelemede biyopsi sonrası bu olguya %2 ila %63 arasında rastlanabildiğini bildiriliyor.²⁶ Lumpektomi yapılan hastalarda meme dokusu korunduğundan bu yayılım bir risk teşkil edebilir. Şu durumda hastaya bu risklerden bahsedilmesi ve gereksiz biyopsilerden kaçınmak en iyisi olurdu.
2020 tarihinden beri emarlarımda görünüyor olmasına ve durumunda hiçbir değişiklik olmamasına rağmen koltuk altımdaki lenf noduma biyopsi yapıldı. Temiz çıktı ama bu ameliyat sırasında uygulanması düşünülen Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB) prosedürünü değiştirmedi. Oysa SLNB + frozen yöntemiyle konulan tanılarda yanlış negatiflik ve yanlış pozitiflik oranı %10 ile %30 oranında değişiyor. Ayrıca lenf nodu tutulumunun SLNByapılmadan önce gerçekleştirilen işlemlerle -iğne biyopsisi veya lumpektomi gibi- alakası olabileceği düşünülüyor.²⁷ Bununla birlikte lenf nodlarına bakmanın elzem olduğu vakalar da olabilir; “SLNB pozitifliğinin düşük oranlarda bulunması nedeniyle saf DKİS’de rutin SLNB yapılması tavsiye edilmemektedir. Ancak seçici olarak invaziv odak şüphesi olan ve/veya mastektomi yapılacak (diffüz/yaygın mikrokalsifikasyonlu, multisentrik/birden çok meme kadranında²⁸ DKİS), solid kitleli, yüksek gradlı, geniş lezyonlu (>3-4 cm), nüks eden olgularda SLNB yapılması çok daha doğru bir yaklaşımdır.”²⁹
Eski emarlarıma ısrar üzerine baktırabildim. Bu sayede sağ mememde de benzer bir lezyon olduğu fakat gerilediği/dağıldığı anlaşıldı. Buna rağmen sağ memeden de biyopsi istendi veya yapısal olarak riskli olduğu alınması önerildi. ³⁰

Tüm bunlar bu ortamda beklenebilecek olanlarla ilgili deneyimlediğim ağırlıklardı. Ancak beklentiler farklı birçok şekilde ifade edilebilir. DCIS’lı kadınlar için hasta merkezli bakım çalışmasının nasıl olması gerektiğini araştıran bir çalışmaya göre, “DCIS’li kadınlara sıklıkla invazif meme kanseri olduklarının söylendiğini veya buna inandıklarını ve invaziv meme kanseri olan kadınlarla benzer düzeyde kaygı yaşadıklarını göstermektedir .” ³¹

Kimi araştırmalara göre iki memenin alınması uygulaması gün geçtikçe artıyor.³² İki taraflı mastektominin tercih edilmesinin sebebi görüntüleme cihazlarının hassasiyetinin artması, gözlem süreçlerinin hastaları sürekli cerrahiye yönlendirmesi, genetik testlerin yaygınlaşması ve kanserin tekrarlama korkusu olarak görülüyor. Aynı zamanda estetik olarak iki memenin aynı anda yapılandırılmasının daha iyi sonuçlar yaratacağını söyleyen plastik cerrahi de hastaları iki taraflı mastektomiye itiyor. Genç yaş, bu kararda etkili olabiliyor. Tek taraflı mastektomi ise en azından bu araştırmaya göre daha düşük sosyal, sınıfsal konumlara ve sağlık hizmetlerine erişimde sorunlara işaret ediyor. Örneğin bugün itibariyle Antep’te özel bir hastanede tek taraflı mastektomi ve silikon takılmasının maliyeti yaklaşık 500 bin lira. Aslan payı plastik cerrahinin. Asıl ilginç olan ise yolumu bu makaleye çıkaran başka bir makalenin sosyal/sınıfsal vb. sebepleri görmezden gelerek tek taraflı mastektominin çift taraflı mastektomiden daha fazla ölüme sebep olduğunu söylemesiydi. (!!!).

Mastektomi de yapılsa eser miktarda meme dokusu kalacaktır ve çok düşük bir ihtimalle de olsa bunlar kansere dönüşebilir. Dolayısıyla ciddi bir risk olmamasına rağmen iki taraflı mastektomi aynı memede veya karşı memede DCIS gelişme ihtimalini sıfırlamıyor. Dahası halihazırda invaziv kanser hücreleri vücüdumuzda gezintiye çıkmış olabilir. Ama iyi bakabilirsek bedenimiz de boş boş oturmayacak.

DCIS’ta da ADH’de de kanserin, riskli hücre tiplerinin oluşmasına sebep olan meme ortamının önemi biliniyor. Neden en azından düşük dereceli ve yönetilebilir risk taşıyan DCIS ve ADH’nin tedavisi için bu ortamı düzenlemeye ağırlık verilmiyor? Hormon baskılayıcılar veya aramotaz inhibitörleri gibi yan etkileri yüzünden kanser hastalarının bile düzenli kullanamadığı ilaçlar dışında bir seçeneğimiz var mı? Bu konuda turpgiller, hayıt, keten tohumu, baklagiller, resveratrol, d vitamini, yeşil çay, fitokannabinoidler, curcumin, propolis ekstresi, parazit ilaçları yoldaşımız olabilir mi?

Beni şu süreçte en çok zorlayan destek olabileceğini düşündüğüm birçok takviyenin/ilacın derinlemesine incelediğimde çok da anlamlı olmadığını kimi zaman da zarar verebildiğini görmekti. Örneğin turpgiller ekstresi DIM’ın³³ işe yarayacağı söyleniyor. Ama birçok araştırma bu öneriyi desteklemiyor.³⁴ Dolayısıyla söyleyebileceğim tek şey bu takviyeleri/ilaçları belirlerken üzerinde fikir birliğine varılmış olanları kullanmanın daha iyi olduğudur veya belki ham formlarıyla sofralarımıza dahil etmeli ve geri kalanı mümkün olabildiğince bedenimize bırakmalıyız. Bilim, tıpkı dünya gibi bir devinim halinde. Fonksiyonel/Bütüncül/Tamamlayıcı tıp da yapılan araştırmalardan faydalanarak menüsünü oluşturuyor. Bu araştırmalar ve sonuçları ise sürekli değişiyor. Büyüteçle baktıkça göremiyoruz belki de.

Birçoğumuz Donna Pinto’nun (https://dcis411.com) imkanlarına sahip olamayız. Eğer Türkiye’de varsa bile bizi ikna edebilecek veya güvenebileceğimiz sağlık uzmanlarına ulaşmak ve önerdikleri tedavileri uygulamak, örneğin zehirsiz gıdalarla beslenmek hiç kolay değil. Üstlendiğimiz kronik bir hastalık ve tedavisi de yok. Şipşak geçmeyecek, onunla birlikte yaşamayı öğreneceğiz. Ancak en azından ne yaşadığımızı anlamaya çalışabilir, hayatımızla ilgili sorumluluk alabilir, kimi uygulanabilir değişiklikleri heybemize katabiliriz; ne yediğini bilmek, sebze/meyve ağırlıklı beslenmek, eğer varsa alkol ve sigara bağımlılıklarını bırakmak, kilo vermek, egzersiz yapmak gibi. Bize iyi gelen kimi takviyeleri yararlarını/zararlarını/ilaç etkileşimlerini bilerek kullanmak da. Tüm bunlar birçok hastalığı kovacak, kansere de nanik yapacaktır.

En fazla takviye ihtiyacı duyduğum konuysa benim için endişelenen eş dostumun ve durumumu takip eden sağlık personelinin korkularıyla baş etmekti. Korkuyu da baskılamak gerekiyor. Günde 1 veya şanslıysam 2 doz olumlu/güçlendirici bir şey duyarken 100 doz korkuya maruz kalıyorum. Tavsiyelerden, makalelelerin diline kadar popüler, bilimsel veya kişisel anlatı korkuyla tıka basa dolu. Sanki sadece kanser olanlar ölüyor. Bir kuytuda ise bambaşka hikâyelerle karşılaşmak mümkün;
https://dcis411.com ³⁵,
https://www.youtube.com/watch?v=hga8-wyUtto
https://dcisoptions.org/ veya yeni site https://www.cometstudy.org/ (Özellikle düşük dereceli DCIS’a farklı yaklaşımlar için bir çerçeve sunabilir.)
https://www.dcisprecision.org/
https://www.dcisprecision.org/wp-content/uploads/2023/02/Low-risk-DCIS-Research-Update-and-Resources_Final.pdf
https://www.youtube.com/@estrogendiaries ³⁶

Sol mememdeki büyük ihtimal menopoz öncesi dönemde olmamla ve geçirdiğim iki biyopsiyle ilgili olan küçük kıpırdanışlar, sızılar, kafamda etkilerinden yüzlerce kat büyük sorulara dönüşüyor. Memelerimin başrolü oynadığı bir film setine düşmüş gibiyim. Ahmet Oktay’ın “Borçlu Öleceğim Herkese” şiirinde aktardığı Sevgi Soysal’ın sözleri geliyor aklıma;

‘Göğsüm acıyor ara sıra’
demişti. ‘Şuramda bir çiçek
büyüyor sanki.’

2 aylık hastane git gellerinde takip hastası olmanın ne anlama geleceğini, gerçek bir muayene, doğru sorular ve korkusuz bir yönlendirme görebilmemin mümkün olmadığını gördüm. Bu hengamede 12 yıl yoldaş olduğum köpek dostum Misket ve 5,5 yıldır her karşılaştığımda varlığına şükran duyduğum köpek kuşum Seboliko öldü. Öylesine çok sevildi ve tutkuyla sevdiler ki. İkisini de ağaçların gölgesine gömdük. Seboliko bir fıstık ağacının, Misket karaçamın bedenine yürüyecek. İyi bir ömür, uzun bir ömürden daha yeğ deyip duruyorum kendime.

Sonunda netleşmemi sağlayacak patoloji raporu geldi. “Duktal Karsinom in situ” tanısı doğrulandı. Yapılan iki biyopsinin yeniden değerlendirimesinden de aynı sonuç çıktı. Ancak nükleer seviye; düşük (1) değil, ortaydı (2). Benim durumumda lezyon; multifokaldi, elle hissedilebiliyordu, 2020’den bu yana büyümüş ve yoğunlaşmıştı, premenopozal dönemdeydim, 50 yaşın altındaydım, meme dokum yoğundu, ve invaziv bir odak olabileceği söyleniyordu – ancak DCIS tanısı alıp da ameliyat önerilen herkese aynı şey söyleniyor, başka türlü ameliyata ikna olmamız bu kadar kolay olmayabilirdi-. Çoğu kez bu şüphenin büyük bir bölümünü muayene ve tetkiklerin sonuçları değil kanser bulma yönündeki beklentiler/bilgiler/hırslar dolduruyor gibi görünüyor. Tüm DCIS’ların erken evre meme kanseri olduğunu söylüyorlar ama aslında hangisinin kansere dönüşeceğini bilmediklerini söyleyemiyorlar. Kimsenin risk almak istemediği bir sağlık ortamında her erken tedavi, gerekli bile olsa aşırı tedaviye dönüşüyor.

Kafamdaki tiyatroda defalarca doktorlarla tartıştığım sahneler kurdum. İyi bir müzakereci oldum ve memelerimi sonuna kadar savundum. Dosyam baştan sona çelişkilerle doluydu. Ne radyologların ne de patalogların raporları ve yorumları birbirine uyuyordu. Cerrahları ameliyata daha çok radyologlar ikna etti. Görüştüğüm 4 radyolog endişe konusunda birbiriyle yarışırken, biri ben bu memeden biyopsi istemeye bile gerek duymam diyordu. Eğer elimde bir tanı ve gereksiz yere istenen pet/scan görüntüleri olmasaydı belki de birçok hastaneden elimi kolumu sallayarak çıkabilirdim.

Peki bu invaziv odak şüphesi neydi? 2023 tarihli bir meta-analiz mikroinvazyonlu DCIS’ın tüm meme kanserlerinin %1’inden azını oluşturduğunu, hem genel sağkalım hem de uzak metastazsız sağkalımın, DCIS/mikroinvazyonlu hastalarda DCIS hastalarına göre daha kısa olma eğiliminde olsa da farkın istatiksel olarak anlamlı olmadığını belirtiyor.³⁷ Mikroinvazyon genellikle yüksek dereceli, Her2 pozitif ve komedo nekrozlu hastalarda görülüyor. Multifokallik riski biraz artırıyormuş gibi görünse de çıkarımlar arasında tutarlılık ve yeterli veri yok.³⁸ Ayrıca invaziv odak sonraki nüks riskini de etkilemiyormuş gibi görünüyor. Hasta incelemesine dayanan başka bir çalışmada da, mikroinvaziv karsinomun saf DCIS olarak tedavi edilebileceği ve takip edilebileceği sonucuna varılmış.³⁹ Dolayısıyla mikroinvazyon şüphesi aşırı tedavinin gerekçesi olabilecek kadar güçlü bir şüphe değil.

Ameliyat kararı almama sebep olacak şeyler kadar, ertelememe veya iptal etmeme sebep olacak şeyler de vardı veya en azından bana öyle geliyordu; sol memedeki lezyonun boyutu net değildi (≤ 2 cm DCIS lezyonları küçük kabul ediliyor.), dışarıdan görünen bir şey yoktu, sağ memedeki lezyon kendiliğinden dağılmıştı, pet/scan sonuçları bile kanser açısından anlamlı değildi, Emar lezyonu olduğundan büyük gösterebiliyordu, DCIS düşük veya orta dereceli çıkmıştı, östrojen/progesteron reseptörleri pozitifti, komedo nekrozu yoktu, lezyon 2020’de de vardı ve 4 senede sadece sol memedeki çok yavaş ilerlemişti, 49 yaşındaydım, ailemde bilinen bir meme kanseri öyküsü yoktu, fazla kilolu değildim. Ne var ki gördüğüm her kapıyı çalmama rağmen bunları tartışabilecek veya dikkate alacak bir sağlık uzmanı ile karşılaşamadım. Hiçbiri DCIS’ımın düşük dereceli -düşük ve orta derece “düşük” kabul ediliyor ama orta derecenin riski bir miktar daha artırdığını söyleyenler de var.- olması veya kişisel hikâyemle ilgilenmiyor, söylediklerim hatta verilerim, tedavi yaklaşımlarını değiştiremiyordu. Bu gerçekten hastanın iyiliğini düşünmek miydi, yoksa kendi vicdanını ve konumunu garantiye almak için kimi kurallara sırtını dayamak mı? O kurallar sayesinde odalarına sadece memelerim, lenf nodlarım ve DCIS giriyordu, büyük ihtimalle ameliyathaneye de onlar girecekti. Tedavinin hem maddi hem manevi maliyeti neden hiç düşünülmüyordu? Birtakım protezlerin varlığı nasıl olup da memeleri gözden çıkarmanın gerekçesine dönüşebiliyordu? Hiç düşük dereceli DCIS’ı olup takip ettikleri bir hastaları var mıydı acaba?

Hayatımın 2,5 ayı DCIS ve ADH’yi araştırarak geçti. Sonuç itibariyle ameliyat günü verildi ama hâlâ emin olamıyorum. Mememle vedalaşsam bile belki başka bir kadına zaman ve içgörü kazandırır umuduyla tutup bu yazıyı yazdım. Doğrusu tek tesellim de bu oldu. Hem ne yaşadığımı anladım, hem de kafa karışıklığıma rağmen kendimi iyi ve güçlü hissettim.

Kadın olmanın tek nişanesi dolgun olan veya olmayan memelere sahip olmak değil ama yine de Virginia Wolf’un Orlando’su gibi hissetme ihtimalinden hoşlanacağımı itiraf etmeliyim. Ayrıca sol mememdeki cevahir yerinde duruyor olacak.

NOT: Bu yazı umarım azıcık olsun işlerinizi kolaylaştırır, gönlünüze ferahlık verir, aşırı tedaviden korunmanıza, ameliyat olacaksanız bile önerilen tedavileri sorgulamanıza, yarardan çok zarar veren risk algısının kırılmasına yarar. Ancak bir sağlık uzmanı değilim, kaynak vermeye özen göstersem de, yazdıklarım; bilmeyen, kendi bedenine sahip çıkmak için öğrenmeye devam eden bir aklın ürünüdür. Bütün kaynakların, dipnotların ve daha fazlasının özenle, sorular sorarak araştırılmasını dilerim.

Güncelleme: Ameliyat oldum. Bu süreçle ilgili iki önemli konuyu paylaşmak istiyorum. Birincisi ameliyattan sonra sıvı birikme riski (seroma) oluyor. Alınan lenf nodu sayısının fazla olması bir riskin oluşmasını artırıyor. Hem bu risk hem de neler yapabileceğimle ilgili bilgilendirilmemiştim. Bu sıvı özellikle rahatsızlık verecek kadar fazlaysa bir şırınga yardımıyla çekilmesi gerekiyor. Bu işlemi 6 kere yaptırmak zorunda kaldım. Sonunda araştırarak nasıl önlem alabileceğimi öğrendim. Drenler alındıktan sonra oldukça sıkı bir sporcu sütyeni giymek çok işe yarıyor. Rahatsızlık olduğunda sıcak kompres de öyle. Ancak lütfen dikkatli olun, ameliyat yeri hissiz olacağı için sıcak kompresi kontrolsüz yapmak yanıklara sebep olabiliyor. Drenler çıkarıldıktan sonra lenf ödem olmaması için ufak ufak kol hareketlerine başlamak gerekiyor. Kolu rahatça kullanana kadar hareketleri yapmaya devam etmek gerekiyor. Bunun dışında dikkat edilmesi gerekenleri sağlık ekibine sormalısınız.

Ameliyat kararı vermeme sebep olan şey hem tanı (Duktal karsinoma in situ) hem de belirtilerdi. Ameliyattan sonra yapılan patolojide tanı değişti “Lobüler karsinoma in situ” oldu. Tanının değişebileceğini bilmiyordum. Lobüler karsinoma in situ daha çok yakın takip önerilen bir durum. Ancak bunun da tipleri var. Benimki “Pleomorfik” çıkmıştı. Pleomorfik tipi daha tehlikeli kabul edilip DCIS gibi muamele görüyor. Bu tiple ilgili veri sayısı ise bu muameleyi haklı çıkarabilecek kadar fazla değil. Ayrıca “Lobüler karsinoma in situ” doğası gereği iki memede de olduğu varsayılan bir durum. Yani bir memede varsa diğer memede var olma ihtimali de çok yüksek oluyor. Bu yüzden lezyonun tipine ve kişinin durumuna göre çift taraflı mastektomi önerilebiliyor.

1 “Guided by the Light”, Donna Pinto, https://dcis411.com/latest-posts/

2 “Atypical ductal hyperplasia: update on diagnosis, management, and molecular landscape”
https://breast-cancer-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13058-018-0967-1

3 Treating (low-risk) DCIS patients: What can we learn from real-world cancer registry evidence?
https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-020-06042-1

4 Treating (low-risk) DCIS patients: What can we learn from real-world cancer registry evidence?
https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-020-06042-1

5 DCIS tanısı alanların mutlaka bakması gereken bir blog; https://dcis411.com/

6 Ductal Carcinoma in Situ: Molecular Changes Accompanying Disease Progression https://link.springer.com/article/10.1007/s10911-022-09517-7

7 Prediction Models and Decision Aids for Women with Ductal Carcinoma In Situ: A Systematic Literature Review https://www.mdpi.com/2072-6694/14/13/3259

8 “Ductal carcinoma in situ: to treat or not to treat, that is the question”
https://www.nature.com/articles/s41416-019-0478-6

9 8. dipnotta adı geçen yazı.

10 Bu konuda okuduğum en güzel yazılardan biri; The Danger of DCIS, The Breast “Cancer” That’s Often Not, https://www.elle.com/culture/news/a28636/a-radical-idea/

11 The impact of patient characteristics and lifestyle factors on the risk of an ipsilateral event after a primary DCIS: A systematic review, https://www.thebreastonline.com/article/S0960-9776(20)30063-1/fulltext

12 “Take Carcinoma Out of DCIS and Ease Off Treatment” https://www.medscape.com/viewarticle/715586?form=fpf#vp_2

13 Çalışmalar devam ediyor, farklı belirteçlere bir örnek olarak şuraya bakılabilir, DCIS lezyonunu çevreleyen adipositlerin boyutu ve COX2 proteininin ekspresyonu; “Could the size of fat cells around DCIS breast lesions predict risk of future invasive cancer?” https://cancergrandchallenges.org/news/could-size-fat-cells-around-dcis-breast-lesions-predict-risk-future-invasive-cancer

14 Bir araştırmaya göre; “DCIS boyutu ve sınır durumu, aynı tarafta invaziv meme kanseri ve aynı tarafta DCIS riskinin artmasıyla ilişkiliydi, ancak riskler düşüktü.” Association of DCIS size and margin status with risk of developing breast cancer post-treatment: multinational, pooled cohort study, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10614034/

15 Bir araştırmaya göre multifokallik lumpektomi sonrası aynı memede DCIS nüksü ile ilişkiliyken, invaziv kanser gelişme riskiyle ilgili değildir. Ayrıca multifokallik tanımında bir fikir birliği yoktur. Hatta multifokalitenin DCIS’ın bir özelliği olduğunu söyleyenler de vardır. “Significance of multifocality in ductal carcinoma in situ: outcomes of women treated with breast-conserving therapy” https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17984188/

16 “Birincisi, yoğun memelerde potansiyel olarak kanserli bir lezyonun tespit edilmesi daha zor olabilir, bu da mamografinin hassasiyetini olumsuz yönde etkileyebilir. İkincisi, yoğun meme dokusu ve meme yoğunluğu ile ilişkili biyolojik süreçleri içeren özellikler, normal epitelin malign hücrelere dönüşme olasılığını artırabilir.”
https://www.thebreastonline.com/article/S0960-9776(20)30063-1/fulltext

17 “Variability in diagnostic threshold for comedo necrosis among breast pathologists: implications for patient eligibility for active surveillance trials of ductal carcinoma in situ”
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30980039/

18 “Komedo nekrozu, meta-analizde cerrahi sonrası lokal nüks riskinin artmasıyla ilişkili olan histolojik bir özelliktir ancak primer lezyonun ilerleme riskini tanımlamadaki rolü belirsizdir. (…) Ancak bu veriler kendi başına komedo nekrozunun DCIS’nin invaziv hastalığa ilerlemesi ile ilişkili olduğunu göstermez, sadece görüldüğünde invaziv bir odağın daha sıklıkla mevcut olduğunu gösterir.” https://link.springer.com/article/10.1007/s00428-021-03173-8

19 Risk testleri Oncotype DX DCIS ve DCISionRT hakkında kısa bir alıntı; “Oncotype DX DCIS testinin doğrulanması, düşük riskli olarak sınıflandırılan hastaların %12,7’sinin 10 yıl içinde bir tür nüks gösterdiğini ve daha agresif tedaviler önerilen yüksek riskli olarak sınıflandırılan hastaların %72,2’sinin 10 yıl içinde herhangi bir nüks göstermediğini buldu. Üstelik, orta düzey bir puan veren vakalarda testin değeri belirsizdir; bu durum, muhtemelen gelişmiş rehberliğe en çok ihtiyaç duyan gruptur. DCISionRT testinin doğrulanması, düşük riskli hastaların %10’unun 10 yıl içinde nüks göstereceğini ve yüksek riskli hastaların %70’inin 10 yıl içinde herhangi bir nüks göstermeyeceğini ortaya çıkardı. Genel olarak, bu testler bir miktar rehberlik sağlar, ancak doğruluklarındaki iyileştirmeler daha fazla hastanın aşırı tedaviden korunmasına olanak tanıyacaktır.” https://link.springer.com/article/10.1007/s10911-022-09517-7

20 “When Does Atypical Ductal Hyperplasia Require Surgical Excision?”; https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1055320717300753

21 Tanı, risk belirleme ve tedavi seçenekleri üzerine makaleler; “Safety of de-escalation of surgical intervention for atypical ductal hyperplasia on percutaneous biopsy: One size does not fit all”; https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002961022005931 ,
“Risk of Breast Cancer in Selected Women With Atypical Ductal Hyperplasia Who do not Undergo Surgical Excision”; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33914469/ ,
“When Does Atypical Ductal Hyperplasia Require Surgical Excision?”; https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1055320717300753

22 Challenging the current dogma: DCIS – a precursor lesion, a risk lesion or both for subsequent invasive breast cancer?
https://www.dcisprecision.org/news/challenging-the-current-dogma-dcis-a-precursor-lesion-a-risk-lesion-or-both-for-subsequent-invasive-breast-cancer/

23 8. dipnotta adı geçen yazı.

24 “Kansere Dirençli Çıplak Kör Fareler”; https://evrimagaci.org/kansere-direncli-ciplak-kor-fareler-1267

25 https://www.dcisprecision.org/wp-content/uploads/2020/08/DCIS-Nieuwsbrief-Final_140820.pdf Ancak ne yazık ki bu çalışmalar hayvan deneyleri içeriyor.

26 Clinical significance of tumor cell seeding associated with needle biopsy in patients with breast cancer Author links open overlay panel https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1015958423000817

27 Histopathological growth distribution of ductal carcinoma in situ: tumor size is not “one size fits all”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8899433/

28 Kırmızı ve italik olanlar benim notlarım.

29 “Duktal Karsinoma in situ” Şule Karabuluk Gül ve ark. https://jag.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH-57442-REVIEW-KARABULUT_GUL.pdf

30 “Karşı meme kanseri oranı 10 yılda sadece yüzde 5-6 idi ve bu oran endokrin tedavisinin kullanılmasıyla daha da azaldı. Bu nedenle, tek taraflı DCIS ortamında çift taraflı mastektomi rutinden ziyade istisna olmalıdır.” https://journals.lww.com/oncology-times/Fulltext/2017/06250/Double_Mastectomies_Unnecessary_for_Most_DCIS.12.aspx

31 Çalışma hasta beklentilerinin çok iyi bir özetini ve aynı zamanda hastaların neyle karşılaştıklarını gösteriyor; Recommendations to improve patient‐centred care for ductal carcinoma in situ: Qualitative focus groups with women https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6978860/

32 Use of and mortality after bilateral mastectomy compared with other surgical treatments for breast cancer in California, 1998-2011 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25182099/#:~:text=Conclusions%20and%20relevance%3A%20Use%20of,breast%2Dconserving%20surgery%20plus%20radiation.

33 “DIM-New Thoughts on an Old Story”, https://elynjacobs.com/2013/04/08/dim-new-thoughts-on-an-old-story/

34 “Estrogen Metabolite Ratios: Time for Us to Let Go”, https://www.townsendletter.com/Jan2013/estrogen0113.html

35 Lütfen karşınıza çıkan önerilerden fayda görebilmek için kendi durumunuzu doğru değerlendirebilecek kadar araştırın, sorun, öğrenin.

36 DCIS için özellikle şu videoya bakabilirsiniz; https://www.youtube.com/watch?v=5z-nXmRlh24

37 Prognostic significance of microinvasion with ductal carcinoma in situ of the breast: a meta-analysis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36427119/

38 Multiple Microinvasion Foci in Ductal Carcinoma In Situ Is Associated With an Increased Risk of Recurrence and Worse Survival Outcome, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7744719/

39 Microinvasive Carcinoma versus Ductal Carcinoma In Situ: A Comparison of Clinicopathological Features and Clinical Outcomes, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6015981/